这位集痛风、三高、冠心病、肾病和感染于一身的患者，是怎么治好的？

*仅供医学专业人士阅读参考

多管齐下的个体化治疗！

2021年7月23~24日，第十一届东方痛风论坛暨第四届亚太痛风联盟年会在线上召开，引起风湿学界专家学者广泛关注。大会议题精彩纷呈，医学界将其中精华汇编成文，供大家一睹为快！

本次大会上，沂水县人民医院陈燕燕医生与大家分享了一个痛风合并多并发症典型案例的治疗经过。我们来一起学习下！

主诉

男性患者于某，76岁，主诉“四肢关节炎发作性肿痛46年，加重3月”。

现病史

患者46年前因关节疼痛于外院就诊，被误诊为“类风湿关节炎”，未系统诊治；后因四肢关节肿痛反复发作，多次入院我科，完善相关检查，诊断明确，给予消炎镇痛、降尿酸、预防尿酸盐沉积等对症、支持治疗，好转出院。

院外不规律应用降尿酸药物，于关节肿痛发作时，自行应用止痛药物对症处理，病程中渐出现双手掌指关节、双足跖趾关节畸形、关节功能障碍，可见多发痛风结石。3月前患者感四肢末端指间关节肿痛加剧，为系统诊治，于2020年4月11日再次入院。

既往史及家族史

患者既往有高血压病史12年余，最高血压可达180/100mmHg以上，双肾结石13年余，双肾萎缩病史6年余，冠心病史2年余，糖尿病史1年余。育有2子3女，其中1子有痛风、糖尿病、高血压病史。

体格检查

查体：BP 178/68mmHg，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心脏、肺部查体（-）。四肢肌力IV级，肌张力正常。双手掌指关节、双足跖趾关节肿胀畸形，可见多发痛风结石，关节僵硬，活动受限，足背动脉搏动减弱，四肢末端痛温觉等浅感觉减退，双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

血糖血脂：葡萄糖测定9.6mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LCL-C）4.1mmol/L。

肾功能、电解质：尿素31.24mmol/L，肌酐422.00μmol/L，尿酸（SUA）813μmol/L，钾5.75 mmol/L。

血尿素氮（BUN）4807.0pg/ml，尿微量白蛋白121mg/L。

血常规：白细胞计数14.03x109/L，中性粒细胞绝对值13.45x109/L，红细胞计数2.87x1012/L，血红蛋白91g/L。

血沉：110.0mm/h，降钙素原＞50ng/ml（提示细菌性感染）。

甲状腺彩超：甲状腺体积增大，可见不均质回声。

CT：肺内慢性炎症，心脏病变，双肾萎缩、右肾结石、左肾积水。

患者合并症首先为慢性尿酸性肾病。根据公式算出患者肾小球滤过率（eGFR）为11.15ml/min/1.73m2，支持诊断为“慢性肾病（CKD）5期”。

根据2015ACR/EULAR痛风分类标准，患者总分23分。

诊断

痛风性关节炎，痛风性肾病，CKD 5期；
2型糖尿病，糖尿病性肾病；
高血压病（3级，极高危）；
冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级（NYHA分级）；
泌尿系感染；
肺部感染；
贫血；
电解质紊乱，高钾血症。

鉴别诊断

类风湿关节炎：好发于近端指间关节及腕关节，关节周围软组织呈对称性梭形肿胀，有明显广泛的骨质疏松，且类风湿因子阳性。

假性痛风：好发于周身大关节，以膝关节多见。对称性关节软骨线状钙化或关节旁钙化，关节液含有焦磷酸钙。

此外还需与进行性骨关节病、银屑病关节炎等进行鉴别。

治疗方案

治疗主要包括4方面：控制血糖、血压、血脂；控制感染；保肾降尿酸；消炎镇痛。

镇痛治疗为患者应用秋水仙碱0.5mg bid，原因如下：

糖皮质激素虽有效，但合并感染不可用；
非甾体类抗炎药有肾毒性，不推荐；
秋水仙碱推荐0.5mg tid或首剂1.0mg，1h后再用0.5mg，12h后0.5mg bid至缓解；eGFR＜10 ml/min/1.73m2者减量50%，透析者为肾功能正常的50%。

CKD非透析患者降尿酸治疗选择非布司他40mg qd，药用炭1.2g tid，尿毒清5g tid治疗。3天后复查肾功提示SUA 503.0μmol/L，肌酐395μmol/L，BUN 23.85mmol/L。病情平稳后，转泌尿外科行肾结石取石术，继续应用非布司他60mg qd，10天后复查肾功提示SUA 384μmol/L，肌酐195μmol/L，BUN7.86mmol/L，其他指标均恢复正常。

患者起初应用碳酸氢钠碱化尿液，后改用维生素C。

针对感染的控制，患者尿频、尿急，有尿不尽感，完善降钙素原＞50ng/ml，行尿细菌培养+药敏试验提示大肠埃希菌感染，对多种抗生素耐药，对亚胺培南敏感。请示特殊抗生素应用专家组同意应用。治疗过程中注意病情变化，及时调整治疗。

控制目标

低嘌呤饮食，忌烟酒，多饮水，多锻炼，科学减肥。BMI控制到18.5~23.9mg/m2，由于患者身高180cm，建议体重控制在75kg左右。

SUA保持＜300μmol/L，不建议将SUA降至180μmol/L以下。

血脂水平：LDL-C＜2.6mmol/L，TG＜1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≥1.0 mmol/L。

尿常规：pH 6.2~6.9。

定期监测血糖、血压、血脂、血常规、肝肾功及泌尿彩超等。

随访

由于患者出院后并未规律应用药物，出院半年后，2020年11月15日检查提示：TG 1.8 mmol/L，LDL-C 4.2mmol/L，葡萄糖6.04 mmol/L，尿素7.91 mmol/L，肌酐122μmol/L，SUA 617.0μmol/L。

出院1年后，2021年4月20日肾功提示，尿素11.45mmol/L，肌酐192μmol/L，SUA 384μmol/L。

1个月前复查结果提示：TG 1.77mmol/L，LDL-C 3.02mmol/L，尿素10.01mmol/L，肌酐159μmol/L，SUA 324μmol/L。

目前患者已遵医嘱，通过低嘌呤饮食、改善生活方式、规律用药，使各项指标恢复正常范围，生活质量明显提高。

治疗体会

痛风作为代谢性疾病应得到充分重视和管理；
掌握痛风与高尿酸血症带来的危害，加强宣传力度，使患者明白应坚持长期治疗，持续达标；
患者到门诊后应首先明确诊断，尽可能完善病因学，为给予精准治疗提供有效依据。非布司他、苯溴马隆和别嘌呤醇均为常用降尿酸药物，应合理选择；
个体化选择抗炎止痛药物；
对于已发生痛风患者，在药物治疗同时应结合饮食、运动、良好生活习惯等非药物治疗，将SUA长期控制在＜360μmol/L，最好＜300μmol/L，可有效降低体内尿酸负荷、减少痛风急性复发次数和并发症风险。

<hr> 来源：医学界风湿与肾病频道作者玉酱